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| 申請單位 | | 申請日期 | |
| 聯系人 | | 電話號碼 | |
| 貨物品名 | | 規格型號 | |
| 貨物價值 | | 數／重量 | |
| 進口或出口 | | ||
| 進/出口目的 | | ||
| 暫時進/出口期限 | | ||
| 是否屬國家限制進/出口商品 | | ||
| 持有何級主管部門的批準文件 | | ||
| 是否屬無線電器材或應檢疫、檢驗的貨物 | | ||
| 何種擔保形式 | | ||
| 備注 | | ||
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